Pneumopatia: ¿cuál es su diagnóstico?

Paciente varón de 73 años con los siguientes antecedentes personales:

-Alérgico a AAS.
-DM en tratamiento con ADO.
-Fumador. No otros hábitos tóxicos.
-EPOC.
-HBP en tratamiento. Seguimiento por Urología.

S. basal: IAVD.

Tratamiento: Dianben 850mg 1-1-1, Glimepiride 4mg 0-1-0, Venosmil
1-0-0, Deprax 0-0-1/2, Torasemida 10mg 1-0-0, Omnic 0.4mg 1-0-0.

Enfermedad actual:
Paciente que acude al servicio de urgencias por cuadro de tos y expectoración (de color grisáceo) de 2 meses de evolucióny que ha ido en aumento en los últimos días. También refiere disnea progresiva, que en el momento de acudir a urgencias es de mínimos esfuerzos, junto con dolor costal izqdo, (no relacionado con los movimientos), de hombro izquierdo, el cual irradia por la cara cubital de antebrazol de dicho brazo, con disestesia de cuarto y quinto dedos de la mano. Durante este periodo de tiempo ha presentado astenia e hiporexia. No fiebre termometrada ni sensación distérmica.

Exploración física:
TA 141/82 mmHg, FC 97 lpm, tª 36ºC.
Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico. Buen estado general. Bien nutrido, hidratado y perfundido.
A.P.: murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos.
A.C.: regular, no soplos.No dolor a la palpación costal. No adenopatias accesibles.
Abd.: globuloso, ruidos hidroaéreos presentes y normales, blando, depresible, no doloroso a la palpación ni superficial ni profunda; no se palpan masas ni megalias; sin signos de irritación peritoneal.
EE.II.: no edemas, cambios tróficos de insuficiencia venosa crónica

Pruebas complementarias:
En urgencias:
-UA:SS: Leucos 12000(N 74.7%, L 15.9%, M 5.5%, E 2.6%), Hb 13.8g/L, Hto 41.7%, VCM 86.8fl, Plq 391000, aPTT 33.7s, TP 97%, INR 1. Fibrinógeno 588mg/dL. D-dímero: 126ng/mL.
Glucosa 99mg/mL, urea 27mg/mL, creatinina 1.17mg/dL, Na 135mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 100mmol/L, LDH 336U/L, CK 50U/Lf, CK-MB 0.7ng/ml, troponina I 0.01ng/mL, NT pro-BNP 161pg/mL.
-Gasometría arterial: pH7.46, pCO2 37mmHg, pO2 69mmHg, HCO3 26.3mmol/L, lactato 2mmol/L, sat. 94.6%.

-Rx tórax: Infiltrado en ápice pulmonar izquierdo, con broncograma aéreo. ICT dentro de los límites normales. Senos
costofrénicos libres.
-ECG: Ritmo sinusal a 80lpm. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior de rama izquierda. Sin alteraciones de la repolarización.

¿CUÁL ES SU DIAGNOSTICO?

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Case Comments:

  • 18 Mar 2010 13:54

    Podria ser un tumor de Pancoast, por la sintomatologia radicular, astenia, edad y antecedentes de fumador crónico, en la rx de torax se aprecia mas que un infiltrado en apice pulmonar una imagen de masa, saludos....

    #1
  • 19 Mar 2010 13:25

    Muchas gracias por tu comentario Juan Manuel. El informe de urgencias describía la radiografía de tórax como un infiltrado alveolar a descartar una neumonía lobar y este paciente fue ingresado como una neumonía a descartar tumor porque ni la radiografía ni los síntomas eran claros del todo. En mi siguiente comentario mostraré la analítica de ingreso y el TC de tórax para dar el diagnóstico final.

    #2