3 hermanos con sindrome de wolfram

Hablamos de tres hermanos de una misma familia sin antecedentes de interés, niños sanos al nacimiento. Antecedentes familiares: sordera en familiares de segundo grado.

El hermano mayor, a la edad de 3 años comienza con DM de inicio insidioso, con glucemias elevadas y sin cetosis, requiriendo insulina para su control. Un año después aparecen los problemas de visión, achacándose a problemas de refracción. No es diagnosticado de atrofia del nervio óptico (AO) hasta los 6 años. Tras múltiples consultas que incluían especialistas privados, se diagnostica erróneamente de neuropatía óptica hereditaria de Leber. La ausencia de respuesta a los tratamientos lleva a la familia a continuar consultando a especialistas de diferentes lugares. Finalmente es diagnosticado de SW a los 14 años de edad. Poco a poco, a partir de esta edad se aprecia atrofia gonadal con elevación de FSH y LH y testosterona disminuida, recibiendo tratamiento con testosterona. A partir de los 15 años aparece la sordera bilateral con caída de frecuencias agudas. A los 16 años presenta ya ceguera completa y, alrededor de los 20 años, cocleopatía degenerativa bilateral con afectación del equilibrio. La presencia de vejiga neurogénica le obliga a realización de sondajes urinarios. La ecografía renal muestra hidronefrosis bilateral con datos analíticos de insuficiencia renal. Con 16 años aparecen los primeros síntomas de DI, que se trata con desmopresina, con buen control. No es visto por el neurólogo hasta los 30 años, encontrándose entonces en las pruebas de imagen una atrofia pontocerebelosa. Otros síntomas que se irán presentando son: anosmia, ataxia, sudoración profusa y alteración en la regulación de la temperatura corporal, insomnio, ageusia, hipertensión arterial. Fallece con 42 años por insuficiencia renal y sus complicaciones.

Los síntomas de DM comienzan a aparecer en los hermanos en edades más tardías, con 6 y 8 años de edad respectivamente. Progresivamente van apareciendo el resto de alteraciones típicas del SW que fue presentando el hermano mayor: AO, DI, sordera, vejiga neurogénica. Con una evolución similar, fallecen con 38 y 37 años de edad por insuficiencia renal y fallo multiorgánico (tabla 2). Sus limitaciones físicas no impidieron que realizaran estudios universitarios, pues no existe en el SW afectación en el desarrollo intelectual.

 

Comentarios

El médico ha de sospechar este síndrome ante un paciente con DM de inicio en la edad pediátrica a la que se le asocie AO5,7, tras descartar otras patologías que pueden incluir estas dos entidades (síndrome de la rubéola congénita, neuropatía óptica hereditaria de Leber, síndrome anémico tiamina dependiente, ataxia de Friedreich).

En caso de tener un hermano afectado por este síndrome, sólo la presentación de DM en otro hermano justificaría una alta sospecha de SW. Así, en el caso presentado debía de haberse sospechado en los otros dos hermanos y haber realizado el diagnóstico genético confirmatorio mucho antes.

La DM tipo 1 se presenta en la primera década de la vida (edad media de 6 años) y suele ser la manifestación más temprana de la enfermedad8. Es insulinodependiente, no autoinmune, con menor prevalencia de cetoacidosis, y la presencia de complicaciones microvasculares es poco frecuente incluso tras 25 años de evolución3. Se suele seguir de AO, que aparece en la segunda década (en torno a los 11 años) con pérdida progresiva de la agudeza visual y la visión del color (discromatopsia), y desembocando en ceguera en la edad adulta. La DM en edad pediátrica asociada a la AO es criterio diagnóstico de SW, presentándose casi en el 100% de los casos. Se puede realizar diagnóstico presuntivo en un niño que presente simultáneamente DM tipo 1 y AO, tras descartar otras patologías que incluyan AO o DM (como la neuropatía óptica hereditaria de Leber)9.

La sordera neurosensorial es bilateral, simétrica y progresiva, se inicia en la segunda década (en torno a los 16 años) con pérdida de las frecuencias altas. La DI central suele aparecer en torno a los 14 años.

Las anomalías del tracto urinario aparecen en la tercera década (en torno a los 20 años), con atonía vesical, incontinencia e infecciones de repetición. La vejiga neurogénica parece ser secundaria a una neuropatía selectiva autonómica y puede favorecer las infecciones renales retrógradas, dañando seriamente el riñón. El diagnostico precoz y riguroso de estas manifestaciones puede mejorar significativamente la calidad de vida y las posibilidades de supervivencia5.

Las complicaciones neurológicas suelen aparecer en la cuarta década de la vida (en torno a los 35 años), siendo las más características ataxia, nistagmo horizontal, disartria, etc2. También son frecuentes el hipogonadismo hipergonadotrofo (más frecuente en hombres) y los trastornos psiquiátricos y del sueño8.

Aunque actualmente no existe tratamiento curativo, es fundamental un diagnóstico precoz y un seguimiento adecuado de los pacientes. El tratamiento temprano de las entidades que conforman el SW es fundamental para prevenir las complicaciones, mantener la mejor calidad de vida posible y evitar mortalidad prematura.

La DM precisa tratamiento insulínico, la DI la administración de desmopresina, la sordera neurogénica precisa de audífonos e implantes cocleares y la AO se beneficiará de las lentes de aumento hasta la pérdida total de visión. Respecto a la vejiga neurogénica, no todos responden igual a los anticolinérgicos y finalmente la mayoría precisan recurrir a los autosondajes intermitentes o sondajes permanentes. Para el hipogonadismo precisarán terapia hormonal sexual sustitutiva. Dado que es una enfermedad neurodegenerativa se recomienda la toma de coenzima Q y complejos de vitamina B, aun cuando su efectividad no ha sido contrastada.

Hay pocos estudios sobre la edad de fallecimiento, que suele ser inferior a 50 años, generalmente por fallo respiratorio central con atrofia del troncoencéfalo, o por fallo renal4. Por ello es fundamental un adecuado y buen control nefrourológico.

Este tipo de patologías crónicas progresivas y de inicio en la infancia requieren valoración también en el plano psicológico y social tanto del afectado como de la familia10.

Según hemos visto, el seguimiento y tratamiento debe ser multidisciplinar4,6, precisando de la coordinación del médico de familia o pediatra con el endocrinólogo en primer lugar, y posteriormente con oftalmólogo, otorrinolaringólogo, urólogo, internista, genetista, neurólogo, psiquiatra y psicólogo.

Desde el año 2011 existe un equipo médico multidisciplinar en España (Hospital La Inmaculada, Huercal-Overa, Almería) que realiza el seguimiento integral de estos pacientes. Este equipo está coordinado por un médico de familia, quien fundó, junto a la familia que hemos presentado como caso clínico hace ya 12 años, la Asociación del Síndrome de Wolfram. La mejora en el seguimiento ha producido un descenso en la mortalidad por insuficiencia renal, siendo actualmente el fallo del sistema nervioso central la principal causa de fallecimiento.

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