LESIONES NODULARES EN MANO Y MUSLO EN UN PACIENTE TRASPLANTADO

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Presentamos el caso de un varón de 47 años diabetes mellitus insulíndependiente trasplantado de pulmón un año antes por una fibrosis pulmonar. Al mes siguiente al trasplante había sufrido una infección bronquial por Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina y desde entonces no había presentado ninguna otra complicación. El paciente recibía tratamiento inmunosupresor con ciclosporina, azatioprina y esteroides.

A los 8 meses del trasplante coincidiendo con un rechazo agudo y consiguiente aumento de la inmunosupresión aparece una lesión nodular subcutánea de crecimiento lento en dorso de mano derecha (Figura 1), no dolorosa, ni pruriginosa, no ulcerada ni supurada. El paciente no tenía fiebre conservando un buen estado general.

Valorada por el servicio de Dermatología se procede a su extirpación quirúrgica que no se remitió a Microbiología. Dos meses después aparece una nueva lesión cutánea de características similares en muslo derecho (Figura 2) que también fue extirpada y remitida a los Servicios de Anatomía Patológica y Microbiología.

Las biopsias cutáneas mostraron escasa reacción granulomatosa. La tinción de Ziehl-Neelsen presentó abundantes BAAR y en el cultivo de la misma en medio líquido (MGIT?) y sólido (Lowënstein-Jensen) creció Mycobacterium chelonae, que fue identificado mediante pruebas bioquímicas.

Se realizó antibiograma (por difusión en placa Middlebrook OADC Siete H 11) con tiras de E-TEST (Figura 3) siendo sensible a claritromicina, ciprofloxacino, amikacina e imipenem y resistente a amoxicilina, cefoxitina y cotrimoxazol.

El paciente recibió tratamiento con claritromicina y ciprofloxacino (este último tuvo que ser suspendido por molestias en miembros inferiores) con buena respuesta terapéutica hasta la fecha.

COMENTARIO

Mycobacterium chelonae es un microorganismo perteneciente al grupo de micobacterias no pigmentadas de crecimiento rápido incluídas en el grupo IV de Runyon.

Se han descrito numerosas formas clínicas que varían en la gravedad y que abarcan desde las infecciones más frecuentes, de piel y tejidos blandos, hasta la infección diseminada y potencialmente fatal.

M. chelonae es una micobacteria ambiental de crecimiento rápido perteneciente al complejo M.chelonae-abscessus, que típicamente ocasiona lesiones cutáneas de curso muy indolente. La infección cutánea se ha asociado a inoculaciones, pinchazos, heridas o material extraño (prótesis, catéteres ...) como era nuestro caso (vía periférica y punto de inyección de insulina).

El tratamiento de elección de la enfermedad localizada es la claritromicina 4-6 meses junto a la extirpación de la lesión, aunque es necesario realizar antibiograma ante la aparición creciente de resistencias.

BIBLIOGRAFÍA

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Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Clinical and taxonomic status of pathogenic nonpigmented or late-pigmenting rapidly growing mycobacteria. Clin Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):716-46

Yakrus MA, Hernandez SM, Floyd MM, Sikes D, Butler WR, Metchock B. Comparison of methods for Identification of Mycobacterium abscessus and M. chelonae isolates. J Clin Microbiol. 2001 Nov;39(11):4103-10.

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