Translate case to... Fisioterapia pediátrica en un síndrome del túnel del carpo idiopático bilateral.

1. Diagnóstico:
Síndrome del túnel del carpo idiopático bilateral.

Este caso es la aportación de tratamiento fisioterápico al caso clínico "Síndrome del túnel carpiano idiopático bilateral en un niño menor de 10 años" de Aznar, G; Ailouti, N; Espadaler, J M; García, O; García, A; Vall, O. Publicado en Revista Neurología. 2008, vol. 47 (8), p. 410-413. Hay permiso de los autores para la publicación de esta aportación fisioterápica en esta web.

2. Datos de interés:
El síndrome del túnel del carpo es una neuropatía periférica que ocurre cuando el nervio mediano se presiona o atrapa en el túnel del carpo. Cualquier proceso que provoque ocupación del espacio provoca la disminución del espacio y el atrapamiento del nervio pudiendo provocar dolor, debilidad o entumecimiento de la mano y muñeca, irradiándose por todo el brazo.
Es la neuropatía por compresión más frecuente en el adulto, pero extraña en niños (sobre todo por debajo de los 10 años) de allí su importancia.
El caso que presentamos se trata de un niño de 9 años que desde hacía un año presentaba parestesias diurnas en ambas manos con dificultad en la manipulación y que desaparecían tras movilizarlas. Presentaba trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Era un jugador de baloncesto escolar, diestro y sin enfermedades sistémicas familiares. En la exploración podemos destacar que el balance muscular según la escala de Oxford era 4 en el músculo abductor del pulgar izquierdo y ausencia de hipotrofia de la musculatura tenar. El diagnóstico se confirmó tras la electro neurografía. Se utilizaron otras pruebas para el hallazgo clínico.

El tratamiento por el cual se optó fue el quirúrgico, tras el cual el paciente mejoró la sintomatología clínica.

Ver gráfico

3. Tratamiento fisioterápico:
Proponemos un tratamiento fisioterápico antes y después de la intervención quirúrgica.

3.1. Antes de la intervención quirúrgica:
Antes de empezar con el tratamiento evaluaremos la funcionalidad de la mano.
Con la anamnesis sabemos que es un jugador diestro de baloncesto y que presenta un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (el cual responde bien al tratamiento). El paciente no presenta atrofias musculares, y tiene un grado 4 en el músculo abductor del pulgar izquierdo. Hay restricción de movilidad en la manipulación e impotencia funcional. No presenta dolor nocturno. Por otra parte podríamos preguntar al paciente cuales son las actividades que suele realizar con la mano (para identificar aquellas actividades que puedan exacerbar el dolor y agravar los síntomas). De esta forma el tratamiento conservador y fisioterápico estará enfocado a la valoración del paciente:

- Enseñaremos al paciente a evitar los movimientos de flexión de muñeca y a cargar peso y dar recomendaciones para evitar exacerbaciones (hacer reposo de su deporte, hacer estiramientos y ejercicios de fortalecimientos mediante juegos, en caso de dolor utilizar el baño para hacer técnicas de contraste, siempre de forma divertida, evitar actividades en flexión de muñeca o en pinza, etc.).
- Sería conveniente realizar estiramientos de los músculos flexores de dedos.
- Podría ayudar la inyección de corticoides y un aporte de vitamina B6.

Al ser un niño con trastorno de déficit de atención e hiperactividad, aunque responda bien al tratamiento médico, lo tendremos en cuenta, ya que el niño puede empeorar sus síntomas si proponemos situaciones donde le exijamos demasiada atención, un esfuerzo mental excesivo o mediante actividades que carezcan de atractivo o novedad.

3.1.1. Objetivos de tratamiento
Los objetivos fisioterápicos que nos podríamos marcar serán el de disminuir el dolor y la inflamación para que el niño pueda recuperar el movimiento perdido y tratar las alteraciones sensitivas, así como aumentar la fuerza muscular, mantener y/o mejorar la amplitud del movimiento articular, evitar retracciones y disminuir el edema.

3.1.2. Tratamiento

- Para disminuir el dolor:
- Aplicación de hielo unos 5-15 minutos.
- Aplicación de calor de 10 a 20 minutos.

* Para la aplicación de ambos, en caso de utilizar paquetes/bolsas, poner las manos sobre el paquete y no debajo para no aumentar la presión sobre la muñeca.

Ver Imagen nº 1

- Baños de contraste: 3 minutos de calor por 1 de frío, alternando hasta completar 15 minutos, iniciando con calor y terminar con este mismo.

Para que el niño no se aburra y se lo pase bien, en lugar de siempre hacer los ejercicios explicados de crioterapia, termoterapia, y baños de contraste de la misma forma, le podríamos aplicar lo mismo pero mediante un juego. Por ejemplo: utilizar unos cuantos cubos de agua, unos de agua caliente y otros de agua fría. En cada uno se podría poner colorante, o bien jabón que oliese diferente y el niño lo pudiese identificar, o bien poner dentro de los cubos algún juguete. Le podríamos decir al niño que estuviese un tiempo en un cubo, por ejemplo el que huele a vainilla, o el que es de color amarillo, o el que tiene un juguete determinado. De esta forma el niño haría la técnica que queremos pero divirtiéndose. Por otra parte podría hacer ejercicios de bombeo apretando y soltando la esponja unas cuantas veces.

- En caso de que presentara edema: se pueden utilizar técnicas de analgesia como son las compresas húmedas, las compresas frías y el contraste para un efecto bombeo. Además se pueden hacer ejercicios de bombeo en dedos.

Ver Imagen nº 2 y 3

- Para disminuir y/o evitar retracciones: estiramientos lentos y sostenidos (de 10 a 15 segundos, de 5 a 10 veces), de la musculatura flexora de los dedos y muñeca, aductor del pulgar y pronadores.

Ver Imagen nº 4-15

- Para mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
- Estiramientos explicados anteriormente (lentos y sostenidos).
- Ejercicios activos libres, evitando siempre la flexión de muñeca y dedos, principalmente de la muñeca.

Ver Imagen nº 16 y 17

- Para aumentar la fuerza muscular:
- El fortalecimiento se va a realizar para la musculatura extensora de muñeca, extensora de dedos, abductora de dedos y pulgar.
- Ejercicios isométricos
- Ejercicios activos resistidos
- Mecanoterapia: mediante plastilina, thera-band, mancuernas (de poco peso), etc.
- Ejercicios en cadena cinética cerrada y luego ejercicios en cadena cinética abierta.
- Técnica de Kabat.

Ver Imagen nº 18 y 19

3.2. Después de la intervención quirúrgica:

3.2.1. Objetivos de tratamiento
Los objetivos fisioterápicos que nos podemos plantear después de la intervención quirúrgica son los siguientes: disminuir el dolor y el edema (seguiremos las mismas pautas que en la etapa pre-quirúrgica), disminuir y/o evitar adherencias y fibrosis en la cicatriz, mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular y aumentar la fuerza muscular.

3.2.2. Tratamiento
- Para disminuir y/o evitar adherencias y fibrosis en la cicatriz:
- Masaje para desbridar la cicatriz.
- Vibraciones: maniobras sedativas que mejoran la circulación sanguínea y modifican la sustancia fundamental, es una sucesión de presiones y relajaciones efectuadas con las manos que permanecen en contacto permanente de la piel del paciente. Pueden ser superficiales o profundas, realizadas con la palma de la mano o con la punta de uno o varios dedos.
- Presiones: progresivas y siempre leves. Puede ejecutarse con los pulpejos de los dedos y con las últimas falanges y con los dedos separados o juntos. Cuando la piel está adherida a los planos profundos las presiones se deben acompañar con movimientos de fricción a lo largo de la cicatriz para movilizarla.
- Estiramiento de René Morice: se colocan los pulpejos de los dedos de cada mano sobre la superficie que se va a tratar, se ejerce una presión constante y después se estiran levemente los tegumentos en ambos lados del punto de partida. Esta maniobra se utiliza para combatir la capacidad de retracción de las fibras de colágeno.
- Amasamientos-Fricciones de René Morice: se efectúa en tres tiempos:
1. Se colocan los pulpejos de los dedos sobre toda la zona que hay que tratar, con el pulgar levemente separado de los otros dedos.
2. A continuación se ejerce una leve presión con los pulpejos en dirección al pulgar en oposición, se forma así un pliegue que va a depender del espesor de los tegumentos.
3. Se sostiene el pliegue cutáneo sin pinzarlo y se mueven los pulpejos de los dedos en dirección al pulgar en oposición, efectuando pequeñas fricciones palpatorias.

El objetivo es flexibilizar los tejidos y modificar su espesor y permite además mejorar la fibrosis y suprimir las adherencias, alivia el dolor porque descomprime las terminaciones nerviosas que están aprisionadas en los callos fibrosos.

- Masaje plástico de Jaquet-Leroy: Esta técnica consiste en pinzar, amasar y malaxar los tegumentos, evitando toda distensión y aumentando progresivamente la duración y la fuerza de las manipulaciones. Una variante de este masaje seria tomando la piel entre los pulpejos de los dedos y levantarla haciéndola girar; esta maniobra concierne a la dermis y a la epidermis a la vez y se efectúa con un ritmo muy rápido y es fundamental en la fibrosis.
- Palpar - Rodar: se toma un pliegue de piel entre los pulpejos de los dedos y el pulgar, y se hace rodar progresivamente el plano superficial sobre el plano profundo, lo que permite flexibilizar los tejidos al romper las adherencias y evitar la fibrosis.

- Para mantener y/o mejorar la amplitud de movimiento articular:
- Igual que en la etapa pre-quirúrgica.
- Si no está comprometida la flexión, se harán estiramientos de los extensores.
- El paciente puede realizar ejercicios de movilización pasiva en su propia casa:
1. Sentado frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, que apoye los codos y entrecruce los dedos y a continuación que lleve las manos para adelante y para atrás desde la muñeca. Observar que los antebrazos no se mueven. Realizarlo durante 30 segundos, luego repetirlo tras hacer el ejercicio número dos.

Ver Imagen nº 20 y 21

2. Al igual que el ejercicio anterior, sentado frente a una mesa o cualquier superficie que aporte estabilidad al antebrazo, apoyar los codos y entrecruzar los dedos. Llevar las manos hacia los costados. Realizar el movimiento durante 30 segundos. (Hacer dos veces cada ejercicio, 1 y 2).

Ver Imagen nº 22 y 23

- Para aumentar la fuerza muscular:
- Igual que en la etapa pre-quirúrgica.
- Además, los siguientes ejercicios para fortalecer más el abductor del pulgar izquierdo.
1. Sujetando una esponja, o una pelotita de esponja “antiestrés” que apriete y afloje repetidas veces el objeto. Es conveniente realizarlo después de los ejercicios de movilización y durante el tiempo libre. Evitar la fatiga. Este ejercicio también se podría realizar dentro del agua.

Ver Imagen nº 24 y 25

2. Ejercicios de oposición y precisión motora: juntar el pulpejo del dedo hacia el pulpejo del dedo meñique, de ahí llevarlo hacia el pulpejo del dedo anular, luego hacia el pulpejo del dedo mayor, seguido por el dedo índice. Repetir 10 veces.

Ver Imagen nº 26-29

3. Fortalecimiento del músculo abductor corto del pulgar: con la palma de la mano apoyada sobre una mesa y mirando hacia el techo, llevar la punta del pulgar hacia el techo, sin despegar el dorso de la mano de la superficie de la mesa. Realizar 7 repeticiones y descansar.

Imagen nº 30

4. Fortalecimiento del músculo oponente del pulgar: partiendo del pulgar en posición anatómica, ir a tocar con la uña del pulgar la articulación metacarpofalángica del quinto dedo.

Ver Imagen nº 31

- Estiramientos nervio mediano.

Ver Imagen nº 32



Bibliografía consultada:

- Xhardez, Y: Vademécum de Kinesioterapia y de Reeducación Funcional: técnicas, patología e indicaciones de tratamiento. 4a Edición. Barcelona: El Ateneo, 2002. ISBN-8470210696. P. 600-602.

- Sharon, M S. Síndrome del túnel carpiano. JAMA. 2002, vol. 288, nº 10, p. 1310.

- Fecha de acceso: 20 de diciembre de 2008. Disponible a URL:
www.efisioterapia.net/descargas/pdfs/248.pdf - 20.12.08

- Fecha de acceso: 25 de febrero de 2009. Disponible a URL:
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/tunel_carpiano.htm 25.02.09

- Fecha de acceso: 25 de febrero de 2009. Disponible a URL:
http://www.pfizer.es/salud/enfermedades/neurologia/sindrome_tunel_carpiano.html 25.02.09

- Fecha de acceso: 25 de febrero de 2009. Disponible a URL:
www.efisioterapia.net/articulos/imprimir.php?id=292 - 18k 25.02.09

- Fecha de acceso: 25 de febrero de 2009. Disponible a URL:
www.traumazamora.org/infopaciente/stc/stc.htm - 9k - 25.02.09

- Esteban, F; Horacio, L; Valeria, P; Wille, J M. Síndrome del túnel carpiano. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. 2007, nº 173, p. 10-13.